PROVA CAMPIONATO ZONALE LASER 
14 febbraio 2016
leganavaleancona@gmail.com 
tel.fax. 071 206656

MODULO DI ISCRIZIONE

Timoniere________________________________________________
		Cognome e nome					

Tess. F.I.V numero __________________ 

data scadenza visita medica____________________

Assicurazione _______________________ scadenza _______________________

CLASSE _________________________________________________

N. VELICO_______________________________________________

Indirizzo_____________________________________________________________

Cellulare________________________________

email________________________________________________________________

Società____________________________________________  

 Tassa di iscrizione,          € 20,00 		

	Accetto di sottopormi al regolamento di Regata della ISAF , alle disposizioni della Federazione Italiana Vela sotto la Giurisdizione della quale la presente regata viene corsa, alle Istruzioni di Regata ed al Regolamento di Classe.
	Il sottoscritto dichiara esplicitamente di assumere a proprio carico ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone od a cose di terzi, sia in terra che in mare in conseguenza della partecipazione alla regata alla quale con il presente modulo si iscrive.

N.B.: Per i minorenni il modulo di iscrizione deve essere redatto e firmato dal genitore o da chi ne fa le veci
												          FIRMA

			_____________________________